2016年11月21日,澳大利亚一场晚间雷阵雨席卷了整个维多利亚州,这是一次再正常不过的春季现象,然而,雷阵雨过后,维多利亚首府墨尔本,成千上万的人因呼吸困难被紧急送医,各大医院的急诊室被占满,抢救药物一度短缺,就医病人命悬一线!尽管政府投入大量的医疗资源积极救治,然而,这次雷暴仍造成至少九名病人的死亡,危害之广,涉众之多,历史罕见,自此,雷暴哮喘这一病名开始世人皆知! 雷暴哮喘,顾名思义,是指在雷暴天气下导致哮喘急性发作,与以往哮喘发作的单一性不同,雷暴哮喘的发作往往是群体性的,症状严重,病情进展快,对社会公共卫生应急预案的考验更为严峻。1985年柳叶刀杂志发表英国东伯明翰医院胸科医生Packe与Ayres关于雷暴哮喘的研究成果,这是世界首次关于该疾病的报道,并提出这种群体性哮喘发作事件并非由空气污染导致,而是与雷暴之后真菌孢子的大量释放有关。随后英国伦敦、澳大利亚墨尔本、沃加沃加,意大利那不勒斯等城市均报道了雷暴哮喘的发作,造成哮喘发作的元凶主要是真菌和草类花粉。传统观念认为,经过雷阵雨的冲刷,停留在空气中气传过敏原(花粉、真菌、尘螨等)会急剧减少,空气更加清新而干净,为什么哮喘发作的病人反而更多,病情反而更加严重呢? 其实,气传过敏原在雷暴天气中发生了很多我们看不见的变化,真相与我们想像的恰恰相反,以草类花粉为例,花粉颗粒中包含大量的具有变应原性的淀粉微粒,在雷暴发生前,天气往往炎热而干燥,这种干燥的气流能够花粉颗粒上升到云层底部,云底的潮湿空气,使得花粉颗粒爆裂,每个花粉颗粒能够释放至少700个淀粉微粒,这些淀粉微粒足够小,很容易就能够通过鼻腔进入下呼吸道,当暴雨来临时,强冷空气的下降将这些足够小的淀粉微粒重新带回地面;此外,雷暴时产生的强电场,使得地面的阳离子释放能够粘附花粉颗粒和电荷,从而加快花粉颗粒的爆裂,这些花粉颗粒释放出的变应原性更强,能够在人体上下气道通行自如的淀粉微粒,理所当然造成的危害就更加严重,而且空气对流产生的强风,会加快这些微小犯罪分子的传播速度。这些微粒不仅会引起原有哮喘患者的发病,对于有花粉过敏的非哮喘患者,同样可能会引起咳嗽、呼吸困难、喘息、喉头水肿,甚至休克或死亡。 “雷暴哮喘”患者多对草花粉、真菌过敏,包括黑麦草花粉或者混和草花粉、油橄榄花粉、链格孢霉、牙枝孢霉等。这些都是引起呼吸道过敏性疾病常见的气传过敏原,若对上述花粉和真菌过敏,就算从未发生过哮喘,也不可认为万事大吉,建议在雷暴发生时,尽量关好门窗,待在室内(因为室外不仅可能会被雷劈到,还有可能发生严重哮喘~),作为一种季节性明显,危害巨大的疾病,预防就显得至关重要了,从个人层面来说,若对春季花粉和真菌过敏,春末夏初去澳洲、欧洲等雷暴哮喘报道较多的国家和地区旅游,建议随身携带万托林、肾上腺素笔等抢救药物;从国家层面来说,气象部门在进行雷暴预警的同时,还必须同时提供地区花粉和真菌孢子飘散浓度数据,与欧美许多国家甚至能够通过手机APP查到地区花粉和真菌浓度的实时数据相比,我们似乎还有很长的路要走!参考文献Packe GE. Asthma outbreak during a thunderstorm.Lancet1985;2:199-204.D'Amato G, Vitale C, D'Amato M, et al.Thunderstorm-related asthma: what happens and why.Clin Exp Allergy 2016;46:390-396.D'Amato G, Liccardi G.Thunderstorm-asthma and pollen allergy.Allergy 2007;62:11-16. 更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”
春光明媚,花丛锦簇,万物生长,正是自古以来人们不断推崇的“一年之计”,然而,对于过敏人群来说,这简直是一个劫数,春风乍起,万千柳絮飘飞,伴随着漫长的花季,过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性结膜炎、荨麻疹如噩梦缠身,形影不离,这种痛苦,简直摧毁了他们对美好生活的定义,但心中或许有些许慰藉,因为曾有医生说过,过敏了不容易患肿瘤,比起患恶性肿瘤的生不如死,过敏,真的可能只是幸福生活的一个小小插曲,然而,事实果真如此吗? 1960年,美国伊利诺斯州立大学医学院过敏中心Fisherman博士在Allergy杂志上发表研究性文章,纳入1185例恶性肿瘤患者,(部位包括肺部、子宫、乳腺、胃肠、皮肤、卵巢以及多器官),纳入294例非恶性肿瘤患者作为对照,通过问询以及皮肤试验的方式确定患者是否过敏,结果显示,恶性肿瘤组过敏患者为38人,占组人数的3.2%,对照组过敏患者同样为38人,占组人数的12.9%,具有显著差异,提示恶性肿瘤患者过敏发生率低,从反面印证了过敏不容易患恶性肿瘤这个结论,这是最早提出过敏与肿瘤关系的文献,然而,文章虽然得到令人振奋的结果,但只是一个粗略的统计研究,年龄、性别、生活习惯等因素可能造成的偏倚却没有纳入考虑。 我们再看看近期的研究,同样是Allergy杂志,2005年发表的一篇瑞典Karolinska大学B. Lindelf教授的研究成果,通过用ImmunoCAP检测1958-2000年医院就诊患者的总IgE以及Phadiatop水平,确定是否过敏,最终纳入99598人,按照IgE水平、年龄分类,通过检测的人群是否患恶性肿瘤(包括肺癌、宫颈癌、胰腺癌、淋巴瘤、皮肤黑色素瘤等)来综合评估过敏患者罹患恶性肿瘤的风险,结果显示:各年龄段总IgE与Phadiatop阳性和阴性患者罹患恶性肿瘤风险没有差异,换言之,过敏不容易患恶性肿瘤这个观点是不成立的。 其实,不仅仅是这两篇结论完全不一致的文献,自1960年至今,关于过敏与肿瘤关系的研究从来没有终止过,结论也是五花八门,2012年Int Arch Allergy Immunol杂志发表综述性文章,总结了1960年至2011年从medline检索到的32篇流行病学调查研究,文章将过敏与不同部位的恶性肿瘤的关系进行分析,提示,过敏性哮喘增加患肺癌的风险,特应性皮炎增加患皮肤癌的风险,除此之外,过敏对于膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤、卡氏肉瘤是风险因素,然而,对于胰腺癌、肠癌、喉癌、食管癌、口腔癌、胃癌、卵巢癌、肝癌以及脑胶质瘤,过敏却是一种保护因素,对于乳腺癌、白血病、黑素瘤、甲状腺癌等,过敏是否存在风险目前仍存在争议。 然而,今年3月,权威期刊Natureimmunology在线发表Steven F.Ziegler教授的文章,首次提到Th2型过敏细胞因子TSLP(胸腺基质淋巴细胞生成素)能够促进乳腺肿瘤的生长和发育,我们知道,TSLP是一种新型的细胞因子,通常在肺部、皮肤和肠道上皮细胞中表达,而且参与了启动过敏性疾病发展的炎症级联反应,这项标志性的研究成果,有可能彻底改变过敏作为恶性肿瘤的一种保护因素的社会共识。 过敏性疾病发病率不断上升,严重影响睡眠、工作和学习,患者甚至产生心理精神方面的问题,医生本着安慰及以人为本的初衷,告诉你这个振奋人心的消息,其实并非空穴来风、毫无依据,关键是可以舒缓心情,令你如沐春风,客观上可能有助于疾病的治疗和康复,但假若你信以为真,以为过敏是你驱赶恶性肿瘤的尚方宝剑,从此放纵饮食和生活习惯,那就大错特错了。参考文献Does theallergic diathesis influence malignancy?J Allergy 1960;31:74-78.LindelfB,Granath F,Tengvall-Linder M.Allergy and cancer.Allergy 2005;60:1116-1120.RittmeyerD.Relationship between allergy and cancer: an overview.Int Arch Allergy Immunol2012;159:216-225.MerrillRM,Isakson RT.The association between allergies and cancer: what is currentlyknown?Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99:102-16; quiz 117-9, 150.Kuan EL.Atumor-myeloid cell axis, mediated via the cytokines IL-1α and TSLP, promotesthe progression of breast cancer.Nat Immunol 2018;19:366-374.更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”
众所周知,急性心肌梗死是中老年猝死的元凶,而且发病群体越来越年轻化,前有天涯副主编金波猝死在地铁站,后有陈毅元帅之子陈小鲁猝死在家中,无一不由心肌梗死引起,正是由于其起病急、危害巨大,广大人民群众谈梗色变,伴随着对疾病的过度关心和对理论知识的一知半解,不少“专家”开始杜撰心肌梗死发作时的急救良方,其中最有名的莫过于咳嗽自救法、拍手肘急救法,这些歪理邪说广泛传播,所幸不少良心医者的呼吁和辟谣,正在慢慢改变这一现状:当急性心梗到来时,这些所谓的自救方法只会加重病情或耽误时间,普通老百姓只需要记得一点---争分夺秒,紧急送医!当一个急性心肌梗死病人送到医院,心电图提示ST段抬高,行冠脉造影明确部位后,放置支架疏通血管,病人胸痛症状立即缓解,这是一个神奇的过程,关于心肌梗死的病因,教科书上林林总总,其先决条件无一不是由于冠状动脉粥样硬化所致冠脉狭窄,在情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、劳累等的刺激下发生的硬化斑块破裂,血小板在破裂斑块周围表面聚集,形成血栓,阻塞冠状动脉所致,但是,有没有其他原因呢?比如说,过敏?1950年,美国芝加哥洛约拉大学Pfister报道一例49岁的男性患者在注射青霉素4天后出现前间壁心肌梗死,这是过敏所致心肌梗死的首次报道,1991年,希腊学者Kounis第一次完整的描述了“过敏性心绞痛”的病理生理、流行病学及临床症状;1995年,芬兰学者Kovanen观察20例急性心肌梗塞去世的患者的冠脉标本,发现死者冠状动脉斑块糜烂和破裂部位,聚集大量的肥大细胞,由此推测肥大细胞中的胶原降解酶,可能诱导了冠脉斑块的糜烂和破裂。2003年,这种这种肥大细胞活性异常导致的过敏性心绞痛及心肌梗死被正式命名为“Kounis综合征”。Kounis综合征的发病机制尚未完全阐明,目前主要认为是由于过敏患者接触过敏原后出现心脏的肥大细胞被激活,释放组胺及过敏炎性介质,导致冠状动脉痉挛、斑块破裂或植入的冠脉支架内的血栓形成,从而导致心绞痛或急性心肌梗死,与传统急性心肌缺血的患病人群不同,Kounis综合征对过敏体质人群情有独钟,这类人群可能是原有冠心病患者,也有可能是冠脉正常的普通人,各个年龄段均可发病,通过病人是过敏体质,是否有胸痛的症状,心电图、心脏彩超、心肌酶学的指标是否异常综合评估,确定诊断,按照心绞痛与急性心肌梗死的居高不下的发病率以及过敏人群的逐年增长的现状,推测Kounis综合征绝不是一种罕见的疾病,只是当疾病发作时,冠脉造影以及支架植入似乎能更快的明确诊断,解决病人的痛苦,至于发病的诱因,极易被临床医生忽视。目前,根据冠脉造影的结果将Kounis综合征分为三型:一型冠脉正常,无冠心病,过敏发生时引起冠脉痉挛;二型有冠脉粥样硬化,过敏可以引起冠脉痉挛或斑块破裂,表现为心肌梗死;三型为冠脉支架内血栓型,指的是药物洗脱支架植入后有过敏表现,出现支架内血栓。分类不同,治疗方式同样有差异,对于一型,抗过敏治疗往往能够获得较好的疗效,二型除了使用抗过敏药物,必须同时进行抗心肌缺血才能改善病情及预后,三型对药物洗脱支架过敏患者,在以上治疗的基础上,同时需要抗栓治疗以及将原有支架置换为裸支架。必须特别注意的是,β受体阻滞剂以及吗啡由于可能会导致肥大细胞的脱颗粒,在Kounis综合征中禁止使用。作为一种过敏性疾病,引起Kounis综合征的过敏原多种多样,目前报道最多的为药物,此外,气传过敏原(尘螨、花粉、真菌、动物皮屑),食物过敏原、昆虫叮咬均可导致,过敏产生的症状往往与胸痛同时发生,对于这类患者,若不进行过敏原的筛查,有针对性的避免过敏原,可能会导致胸痛症状反复发作,严重时会导致心肌的再次梗死。过敏是一种涉及多器官、多系统的疾病,病人往往就诊于皮肤科、耳鼻喉科、呼吸科、儿科,似乎很少有心内科的医生参与和重视,随着介入诊疗技术的发展和普及,Kounis综合征症状的缓解变得快速而高效,然而,过敏原的筛查同样不可忽视,避免了过敏原,也就减少了再次发作的几率,这也是我国疾病预防的大势所趋!参考文献:Current understanding of Kounis syndrome.Expert Rev Clin Immunol 2010;6:777-788.Kovanen PT,Kaartinen M.Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction.Circulation 1995;92:1084-1088.PFISTER CW.Acute myocardial infarction during a prolonged allergic reaction to penicillin.Am Heart J 1950;40:945-947.更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”
提到过敏,不得不说一下IgE,自1966年日本科学家Ishizaka夫妇发现IgE,IgE逐渐成为诊断过敏性疾病的新指标,发展到如今,特异性IgE的检测已成为过敏原体外诊断的金标准,然而,在临床诊疗过程中,出现了一种唯IgE论是非的现象:IgE阳性,那就是过敏了;IgE检测值越高,过敏程度越严重;甚至在脱敏治疗中,也将IgE的上升与下降作为疗效好坏的标准。那么事实究竟是不是这样呢? IgE从发现到如今,只有区区半个世纪的历史,而最早关于过敏性疾病的记载,源于至少2000多年前的《黄帝内经》,在西方医学真正进入中国之前,过敏性疾病的发生,多由正邪、湿热等来解释,直到IgE的发现,过敏性疾病的发病机理开始骤然清晰,Ishizaka夫妇也因此获得诺贝尔奖。 按照过敏性疾病的发病机制,我们将人体比作一个房子,过敏原进入房子,首先会遇到树突状细胞,树突状细胞是个爱打小报告的家伙,他认定过敏原是不速之客,于是将这一消息告诉了辅助T细胞(Th2细胞),辅助T细胞觉得这事要跟B细胞商量一下,B细胞转化为浆细胞,开始分泌针对过敏原的特异性IgE抗体,IgE抗体在这种应急环境下迅速脱单,找到肥大细胞与嗜碱性粒细胞上的高亲和力受体,并与之结合,可无奈僧多粥少,那些没有脱单的IgE抗体仍在房子里四处游荡,寻找可结合的受体,我们称之为游离型IgE,而脱单的IgE则为结合型IgE,结合型IgE专门为战斗而生的,他们结合高亲和力受体后附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面,如同子弹上膛,待过敏原再次到访,结合型IgE抓住过敏原,刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺和一系列炎症因子,机体开始迅速作出反应,这就是过敏性疾病产生的理论基础。 源于以上机理,对IgE尤其是特异性IgE的检测,成为机体是否参与了过敏性疾病发病的一个关键性指标,正常人体内几乎检测不到特异性IgE,只有过敏病人,经过特定的过敏原刺激,才会产生大量IgE,然而,不得不说的是,目前我们可以检测的,多为游离性IgE ,对于已经与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上高亲和力受体结合的IgE----结合型IgE是检测不到的,因而,我们的检测就必须考虑到以下可能:随着过敏症状的发生,结合型IgE不断被消耗,而游离型IgE持续补充,甚至病人突发大面积的荨麻疹或者过敏性休克,结合型IgE被大量消耗,游离型IgE替补上去成为结合型IgE,导致游离型IgE迅速减少,特别是在避开过敏原后,B细胞产生IgE的原材料被切断,可能会使实际检测到的特异性IgE水平下降。 总IgE分为特异性IgE与非特异性IgE,特异性IgE与过敏相关,而非特异性IgE则涉及多种因素,最常见的是寄生虫、细菌、病毒等的感染,此外,还有器官移植、肿瘤等。 因而,特异性IgE阳性,可以诊断为过敏,总IgE阳性,不能作为诊断过敏性疾病以及过敏体质的标准;过敏性疾病的严重程度的评估,必须结合国际指南,根据其症状评分以及对生活质量的影响等来综合判定,特异性IgE和总IgE的高低,从来不是判断过敏性疾病严重程度的指标;脱敏治疗时,由于有长期稳定的过敏原(脱敏试剂)的刺激,体内特异性IgE的水平变化并不明显,因而,其检测值的高低也不能评价脱敏治疗效果的好坏,但在脱敏治疗之前,特异性IgE检测值可以评估治疗过程中是否更容易产生免疫耐受。 目前,国内IgE检测已逐渐普及,甚至有些医院已经将其纳入常规体检项目,作为公认的体外过敏原检测的金标准,特异性IgE在诊断过敏性疾病方面具有得天独厚的优势:安全、准确,而且受药物的影响小,在过敏性疾病的诊断上功不可没,但同时,我们也不可以过分夸大它的作用,过敏性疾病是一种涉及全身多器官、多系统的疾病,它的发病是一个复杂的过程,其诊断和治疗评估均有多种指标,岂是一个IgE就可以全部概括的?更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”
20世纪60年代,有一种治愈百病的方法,叫鸡血疗法,即抽取公鸡的血10—100毫升左右,注射进人体,每周一次,据传可以治疗一切急慢性病症,甚至可以延年益寿、起死回生。现在听起来算是一个玩笑,可在当年的中国,人手拧上一只小公鸡,排队到医院注射的人群比比皆是,甚至出版不少专门的著作和文献。时间仅仅过去不到50年,我国的这种神乎其神的治疗方法却从来没有间断过,先后出现气功疗法、绿豆治百病等等,并相继涌现出一批“张悟本、刘太医”之流的“大师”,大师们杜撰出一套简单易懂的理念,将原本复杂疾病病理生理机能歪曲简单化,却能误导一大批淳朴的人民群众,将辛苦一年的血汗钱乖乖的交到他们手里。不得不说,几十年前“人定胜天”的观念深入人心,以致于他们认为所有的疾病都是可以战胜的,医学领域的太多的不可及与遗憾使他们无法接受,转而相信会有一种简单的方法去解释与治疗原本复杂的疾病,随着历史的发展和科学的进步,这些忽悠人理论偶尔也会冠上一个洋气的名字,比如说,免疫力低下。免疫力低下,几乎为所有老百姓口中所能说出的疾病背了黑锅,与此同时,来自雪域高原的冬虫夏草以能够提高免疫力的传奇作用,迅速成为保健品行业吹捧的神药,其价钱也水涨船高,而过敏性疾病,作为一种免疫系统方面的疾病,也成为老百姓口中免疫力低下的牺牲品,那么,过敏性疾病的发生,与免疫力低下有关系吗?通俗的说,免疫力就是身体自身的防御机制,它能抵抗外来微生物(细菌、病毒)的入侵,维持体内环境的稳定。它包括多种器官和系统,病原微生物入侵人体,必需经过三道屏障,若将人体比作一个房子,完好的皮肤是人体免疫力的第一道大门,可以将大多数外来微生物拒之门外,假若大门破损了,或者狡猾的外来微生物从窗户(口)、烟囱(鼻)等入口进入,巨噬细胞作为院子里的扫地僧将会发挥第二道屏障功能,扫地僧武力高强,将所有不是这所房子里的外来微生物统一甄别,然后利用吸星大法(吞噬功能)将这些外来微生物消灭殆尽,但总有一些硬茬,吸星大法没有办法消灭,溜进房子里要进行破坏行动,那么房子里的两大护法,B细胞和T细胞将发挥第三道屏障功能,B细胞会生产出针对外来微生物的抗体,对这些微生物进行精确打击,逐个消灭;狗急了会跳墙,这些病原体急了也会会与正常细胞结合,利用正常细胞来伪装自己,B细胞无法识别他们,T细胞就上场了,T细胞将与外来微生物结合的正常细胞(叛变的细胞)消灭,再由B细胞再次识别产生抗体逐一清除,房子终于清净了,尽管牺牲了几个自己人,但总算是击退了外敌,最后,B细胞将这些入侵者记录在案,当这伙人再次入侵时,立马产生大量抗体。这个过程,其实也是大多数细菌和病毒感染机体的过程。过敏性疾病,主要由过敏原(尘螨、花粉、动物皮毛、霉菌等)进入机体,对于正常人来说,这些物质都是无害的,很容易就通过大门和院子里的扫地僧进入房子里,若进入过敏机体这个房子,事情就不那么简单了,房子里面有个专爱打小报告的家伙叫做树突状细胞,他认定这些无害物质不是自己人,有阴谋,于是树突状细胞将这一消息告诉T细胞(TH细胞),T细胞觉得这事应该由B细胞先上啊,就通知了B细胞,B细胞是个急性子,一看到都欺负到家里来了,立马产生大量的IgE抗体,IgE抗体能与这些无害物质的蛋白结合,附着在肥大细胞表面,等这些物质再次进入机体,IgE抗体开始对这些物质进行攻击,肥大细胞在这个过程中产生组胺和炎性介质,这就是过敏的产生的机理。很显然,过敏的产生,并不是免疫力低下,而是免疫力过强的一种反应,将正常的无害物质作为有害物质进行攻击,人们把这种无缘无故就开打的行为叫做“变态行为”。若免疫力再过强盛,则会将正常细胞认定为有害细胞,对正常细胞和组织进行攻击和杀伤,这就是自身免疫性疾病产生的根源。那么,免疫力低下是怎么回事呢?免疫分为固有免疫和获得免疫,同样,免疫力低下也分为先天性和后天性,先天性主要是自身免疫细胞未发育完全,先天功能缺陷等,包括骨髓、胸腺、脾脏等功能发育不全及缺陷等。后天性主要是,B细胞记录的入侵者数量太少,导致针对病原体的攻击时,不能快速的做出反应。总之,过敏性疾病与免疫力低下毫无关系,恰恰相反,它是免疫力过强的一种反应,中国自古推崇“中庸”,如今讲究“和谐”,都是信奉稳定与物极必反,个人认为,若无免疫缺陷,不需要刻意增强免疫力,而且市面上这些动不动就具有增强免疫力的作用的保健品,除了忽悠你手中的钱财,别无它用!更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”
2018年12月18日,上海交通大学附属同仁医院发生了一起悲剧,患者张某因中耳炎就诊,在告知医生没有过敏史的前提下,被注射了头孢菌素,两分钟后张某发生过敏性休克,后经抢救无效死亡,家属质疑,为什么在注射头孢菌素前不做皮试?不可否认,目前很多大型医院在注射头孢前进行头孢的皮内试验,而且皮试阳性的患者还屡见不鲜,一旦发现皮试阳性,会立即停止使用所有的头孢类抗生素,这种做法是否可取?假若张某在注射头孢前做了皮试,悲剧是否就不会发生?头孢菌素自1964年问世以来,目前已经发展到第五代,由于其高效、低毒、抗菌谱广等特点,在临床治疗中应用广泛。与青霉素皮试不同,头孢菌素的皮试方法至今仍未统一和标准化,头孢菌素是否需要皮试这一问题仍然困扰广大医务工作者。众所周知,青霉素注射前需要做皮试。而同为β内酰胺类家族的头孢菌素,在使用前做皮试似乎是顺理成章。更有甚者,临床中有医护人员给患者注射头孢前先做青霉素皮试,若青霉素皮试出现阳性,则放弃使用头孢,貌似未雨绸缪,防患于未然,但是否有过度谨慎之嫌呢?围绕以上疑问,我们先了解一下头孢致敏的机理。头孢菌素的分子结构是由β内酰胺环与氢化噻嗪环稠合而成。氢化噻嗪环中的双键与β内酰胺环中的氮原子形成的共轭,使β内酰胺环稳定不易开环。而青霉素类是由β内酰胺环与氢化噻唑环稠合,由于氢化噻唑环张力大,易水解,使得β内酰胺环不稳定,易开环形成各种衍生物,这些衍生物形成的半抗原容易导致过敏反应的发生。鉴于头孢分子结构的稳定性,理论上头孢过敏的人群比例应该是不高的。理论如此,实际如何?中国复杂的医患关系,尤其是在患者也认定头孢需要做皮试的环境下,大多数医院在注射头孢前仍将皮试列为常规,而且,医护人员也发现头孢皮试阳性患者并不少见,这似乎更增加了头孢皮试的必要性。2013年,韩国蔚山大学医学院过敏与临床免疫中心Yoon发表在ALLERGY上的一项关于头孢皮试是否能预测头孢所致的速发型过敏反应的前瞻性研究,共纳入1421例需要注射头孢菌素的患者,所有患者行头孢菌素(包括第一代:去甲唑啉头孢菌素,第二代:头孢替坦和头孢孟多,第三代:头孢曲松和头孢噻肟,第四代:氟氧头孢)的皮试,无论皮试的结果是否为阳性,均静脉注射头孢菌素,备好抢救措施,密切观察患者注射后的反应。结果发现,5.2%的患者头孢皮试阳性,而阳性患者中无一例在静脉注射时发生速发型过敏反应;反而有4例头孢皮试阴性的患者,在注射后出现全身皮疹和瘙痒。最后得出头孢皮试的敏感性是0%,特异性是97.5%,阳性预测值为0%,阴性预测值为99.7%,由于头孢皮试的敏感性极低,假阳性率太高,作者认为常规头孢皮试对于预测头孢所致的速发型过敏反应并无作用。除了有大型前瞻性研究支持,其实早在2008年6月北京举办的“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛”中的专家共识就已经指出,头孢菌素类的皮试符合率<30%,而青霉素类的皮试符合率可达70%。中国药典委员会编写的2015版《临床用药须知》和原卫生部2011年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中均未要求对头孢菌素类进行皮试。可是,人命关天,相对于过敏性休克发生的致死性风险,30%的比例似乎仍显得太高。我国开始进行头孢皮试源于1996年,浙江某医院发生一起头孢过敏所致的死亡事件,随后,浙江省卫生部门发文要求头孢进行皮试,尽管缺乏循证依据,头孢皮试依然开始在各大医院开展,2003年,著名药企罗氏因其经典抗生素头孢曲松钠(商品名:罗氏芬)在全球发生多起过敏性休克死亡病例,开始在新一版的说明书中警示“给药前须进行皮肤过敏试验”,至此,头孢皮试的观念开始深入人心。那么,头孢所致的严重过敏反应真实发生率究竟如何呢?2018年9月,韩国首尔国立大学医学院Min-SukYang发表在ALLERGY上的一项大型多中心回顾性队列研究,调查了头孢引起的严重过敏反应的发生率,同时评估头孢皮试的临床作用。结果发现,在1123345例静脉注射头孢菌素的例次中,76例发生了严重过敏反应(相当于每10万人次中发生6.8次),而致死的比例为10万分之0.1,严重不良反应发生率最高的是头孢唑肟,(10万分之13)以及有着相似侧链结构的头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛(10万分之9.3),而头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺以及头孢替安则无严重过敏反应的发生。最终结论认为,每种头孢侧链结构不同,其诱发严重过敏反应的发生率是有差异的,但常规皮试对头孢所致的严重过敏反应以及过敏导致的死亡并无预测作用。而且,更为重要的是,头孢的皮试并非绝对安全。目前从药品不良反应的类型来看,头孢所致的严重过敏反应与药物类型和人体特殊体质有关,与剂量无关,发生率低,死亡率高。通过文献检索,国内外也有不少关于头孢皮试所致的过敏性休克以及死亡事件,甚至在进行头孢的皮肤点刺试验以及在配药时呼吸道吸入低剂量的头孢也会发生严重过敏反应。由此可见,头孢所致的严重过敏反应与剂量无关,与浓度无关,与给药方式无关。既然头孢皮试同样如此危险,那么,在患者注射头孢前进行相对安全青霉素皮试是否可行呢?在注射头孢前进行青霉素皮试,不少医院也这样操作过,原因主要考虑到头孢与青霉素同属于β内酰胺类抗生素,有着相似的分子结构,理应有着交叉过敏抗原。从分子结构上看,青霉素与头孢菌素有着相同的R1侧链,这也是两者的主要抗原决定簇,事实上,早期也有青霉素过敏的病人在注射头孢菌素之后出现不良反应的报道,但都仅限于初代(第一代)头孢菌素。不仅是因为有相同的R1侧链结构,同时还由于第一代头孢菌素在制造过程中利用青霉菌属产生母体化合物,随后通过化学改进形成头孢菌素环的分子结构,这个过程中,头孢菌素可能受到青霉素“污染”。但实际的交叉反应发生率低于1%。2001年,西班牙马德里自治大学医院过敏科NOVALBOS发表在CEA杂志上的一项研究,评估对青霉素过敏的患者使用头孢菌素的安全性,研究从958例疑似青霉素过敏的患者中最终确诊了41例患者,给予他们治疗剂量的头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松),最终所有患者均可耐受头孢菌素,无任何不良反应。说明青霉素过敏的患者注射头孢菌素是安全的。2017年10月JACI Pract发表的Zagursky的关于β内酰胺类抗生素过敏之间的交叉反应的综述也指出,青霉素与头孢过敏之间的交叉反应主要是由于两者有相似的R1侧链,而R1侧链与速发型过敏反应无关,因而,青霉素过敏患者完全可以安全的使用头孢菌素。综上所述,头孢所致严重过敏反应的发生率极低,死亡率高。在注射头孢菌素前行头孢皮试并不能预测头孢所致的速发型过敏反应,包括严重过敏反应或死亡事件,头孢所致严重过敏反应与剂量无关,头孢皮试同样有致死性风险;在注射头孢前使用青霉素皮试毫无依据,而一种头孢菌素过敏,停用其他类型头孢菌素同样有矫枉过正之嫌。头孢皮试不仅仅增加了医疗成本,皮试假阳性的结果直接限制了头孢这一广谱抗生素在临床的合理应用。况且,其他类型的抗生素过敏的报道也并不鲜见。因而,医生在接诊时详细询问过敏史,医疗机构备好抢救设施,培养具有抢救过敏性休克的专业素养的医务人员才是至关重要的。3年前,罗氏芬说明书中删除了使用前需要皮试的要求,据悉,国家卫生行政部门正组织专家规范β内酰胺类抗生素的皮试指导原则,希望不久的将来,国家在取消头孢皮试,消除大众疑虑的同时,类似张某死亡事件的悲剧也可以避免。更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”参考文献:Yoon SY,Park SY,Kim S,et al.Validation ofthe cephalosporin intradermal skin test for predicting immediate hypersensitivity:a prospective study with drug challenge.Allergy,2013;68:938-944.Yang MS,Kang DY,Seo B,et al.Incidence of cephalosporin-induced anaphylaxis and clinical efficacy of screening intradermal tests with cephalosporins:A large multicenter retrospective cohortstudy.Allergy 2018;73:1833-1841.Riezzo I,Bello S,Neri M,et al.Ceftriaxone intradermal test-related fatal anaphylactic shock:a medico-legal nightmare.Allergy 2010;65:130-131.Fernandes RA,Regateiro FS,Pita J,et al.Severe Anaphylaxis With Cardiac Arrest Caused by Prick Test With Cefuroxime.J Investig Allergol Clin Immunol 2018;28:426-428.Merget R,Sander I,Fartasch M,et al.Occupational generalized urticaria and anaphylaxis after inhalation ofcefuroxime in a nurse.Am J Ind Med 2018;61:261-266.Novalbos A,Sastre J,Cuesta J,et al.Lack of allergic cross-reactivity to cephalosporins among patients allergic to penicillins.Clin Exp Allergy 2001;31:438-443.Zagursky RJ.Cross-reactivity inβ-LactamAllergy.J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:72-81.
大家好,我叫酮替芬,和蔡少芬是一个年代的人,我生于上世纪70年代的瑞士,作为一种抗过敏药,我有两个主要的作用,稳定肥大细胞,同时拮抗H1受体,那么,我是如何抗过敏的呢?我们知道,过敏原与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的抗体结合,释放组胺和炎性介质,组胺一旦与H1受体结合,过敏症状即可发生。我采取双面手段,一方面将肥大细胞稳住,使肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放的炎性介质减少,另一方面,我疯狂破坏H1受体,使组胺无法与H1受体结合,最终阻止过敏反应的发生。鉴于以上机理,我在过敏性疾病领域简直神通广大,无所不能,不仅能够治疗,而且能够兼有强大的预防作用,我跟其他的H1受体拮抗剂的兄弟们不同,他们属于竞争性的拮抗,什么意思呢,组胺和H1受体躺在床上,姿势都摆好了,准备下崽了,我那几个兄弟只会拿着大棒对着H1受体穷吆喝:给老子把位置腾出来,H1受体只好骂骂咧咧的下床,将地方让给他们,自己在旁边等着。我那几个兄弟占了位置却没什么行动,只是想找个睡觉的地方,睡醒了拍拍屁股就走了,H1受体等他们走了,马上躺床上去继续他们未竟的事业。我就比较简单粗暴了,属于棒打鸳鸯型,直接抡起大棒将H1受体打死,然后将位置占着,等着细胞再次派遣H1受体过来,而且,我事先还用糖衣炮弹将肥大细胞稳住,这胖子就会忘了派遣组胺,没有多的组胺,H1受体正在还在来的路上,过敏就没有办法发生了。因而在抗过敏疗效持续时间上,我比我其他兄弟有更大的优势。对于过敏性疾病,我同时兼有治疗和预防作用,目前能够用于过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性结膜炎等等,而且,我的安全性良好,不良反应比较轻微,儿童也可以正常使用。中枢抑制作用是第一代抗组胺药常见的不良反应,即有一定的镇静作用,服用之后可有轻微的疲倦、嗜睡、头晕、口干等,最重要的是,我对睡眠时的氧饱和度没有影响,所以我偶尔也被一些临床医生用于支气管哮喘和慢阻肺同时合并有睡眠障碍的病人,但必须说明的是,我的抗过敏作用强于我的老大哥扑尔敏,但治疗失眠的效果可不如他,目前,国内国际上也没有利用我来治疗慢阻肺或哮喘患者睡眠障碍的大规模的临床研究,而且镇静作用不影响氧饱和度,其实也是变相说明用我来促进睡眠是不太靠谱的,但对于呼吸衰竭的病人,我还是可以用来适当的镇静一下。另外,偷偷再告诉你们,我还可以用于白细胞精子症以及不明原因的不孕不育,对男性来说,我可以提高精子的活动度,增加正常形态的精子数量,而且,这个作用可以持续到治疗结束后的一个月左右。对于那种又有过敏性疾病同时受不孕不育困扰的男性患者,这简直是一个不能再好福音。好了,聊了这么多,相信大家对我已经有了比较系统的了解,其实,我必须说明一下,随着第二代抗组胺药的问世,我们这些老一辈的抗组胺药在临床上的使用已经锐减,我们的下一辈年轻、有活力,服用之后基本无中枢抑制作用,不良反应更少,更加受现在的临床医生和病人的青睐,但是,存在即合理,我的更多更好的作用还有待医学科学家进一步挖掘。更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”参考文献1.The protective effect of ketotifen in bronchial asthma.J Int Med Res 1978;6:78-85.2.Oliva A.Ketotifen improves sperm motility and sperm morphology in male patients with leukocytospermia and unexplained infertility.Fertil Steril 2006;85:240-243.
外面飘着雪,北方人习以为常,但在湖北这样的中部地区,还是有很多人莫名的兴奋,此时此刻,你也许最想裹在温暖的被窝里,煲你最喜欢的电视剧,吃你最爱的零食;也许你想下班后带着家人去光顾一家火锅店,让家人感到春天般的暖意;也许,你是一个客居异乡的游子,在外漂泊的艰辛,让你在这雪夜想念母亲蒸的热气腾腾的馒头;也许,你是一个单身汪,看着旁边的小情侣在雪夜里互相喂食的撒狗粮,你觉得日子过得好凄惨;然而,有一类人群,却总在遇到冷空气后鼻塞、剧烈的咳嗽、喘息,这种冰冷的雨雪天气,简直就是他们的劫数,看过不少医生,给他们扣了一个疾病的帽子---冷空气过敏。冷空气过敏,听得很多,不仅仅是过敏性疾病的患者,甚至有部分医生常常会提到冷空气过敏这个病名,那么,是否有这个疾病呢?按照中国人“有病问百度”的思维逻辑,我搜索了一下百度百科,确实有冷空气过敏这个词条,(将外文名定义为“cold air allergic“,这个翻译本身就很值得吐槽),而且给出了明确的概念。在中国知网以”冷空气过敏“去搜索,仅仅只找到一篇文章,于1993年发表在湖南中医杂志上,对于20多年前的文章,我们确实不能做太多苛求,再次将英文单词”cold air“或”freezing air““和“allergy”为题名输入到PUBMED,无任何文献,很显然,这个病名应该是不存在的。但是,确实有很大一部分人群,在吸入冷空气时出现流清涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞等过敏性鼻炎的症状,亦或是出现剧烈咳嗽、甚至喘息、呼吸困难,在没有规范的查过敏原的时候,很容易误以为对冷空气过敏,因为过敏原诊断的金标准是激发试验,这个冷空气直接就已经激发了过敏的症状。然而,我们忽视了一点---气道高反应性,过敏性气道疾病的患者,无论是过敏性鼻炎还是支气管哮喘,都存在气道高反应性,意味着对于刺激性的气体有着比普通人更高的敏感性。鼻腔遇到冷空气刺激时会使血管收缩,出现鼻塞,会使下呼吸道痉挛,出现咳嗽、喘息。此外,仍有一类人群,误认为是对冷空气过敏,比如在炎热夏季,空调开启的时候,冷风出来,立刻就会出现过敏性鼻炎,严重时可能会出现支气管哮喘,这种可能与冷空气刺激有一定关系,但引起症状的罪魁祸首可能并不在冷空气,而在于隐藏在空调罩上面的尘螨、霉菌、动物皮屑等,这些是导致过敏性鼻炎与支气管哮喘最常见的过敏原,假如你刚好对这些物质过敏,开空调的时候鼻炎和哮喘的症状会立刻诱发甚至加重。对于冷空气接触后出现皮肤瘙痒,皮疹等症状,可能是由寒冷性荨麻疹引起,寒冷性荨麻疹是一种物理性荨麻疹,由非免疫机制介导,为寒冷刺激后诱发,诊断手段则通过冷激发试验,既然是一种物理性荨麻疹,过敏就无从谈起了。综上所述,冷空气并不会导致过敏,只是一种刺激因素,若接触冷空气后出现过敏性鼻炎和支气管哮喘的症状,建议在出门的时候戴上口罩,避免冷空气对气道的刺激;若上述症状在夏天开空调之后出现,建议彻底清洗空调罩;若出现皮肤瘙痒,风团,皮疹,则要注意暴露在外皮肤的保暖!总之,寒冷的冬天,希望大家平安快乐的度过!更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”
提到神药,不得不提曾经火得一塌糊涂的莎普爱思以及曹清华胶囊,那种洗脑式轮番轰炸的广告植入,已经像烙印深深刻在老百姓的心里,甚至不自觉的脱口而出:(调皮型)白内障,看不清,莎普爱思滴眼睛。。。(严肃型)风湿骨病,认准曹清华。。随着医疗市场的不断规范,这两种“药”由于涉嫌虚假广告宣传已相继被拉下神坛。古语云:真金不怕火炼,只有经过随机、双盲、安慰剂对照研究的药物,才能真正的名正言顺的应用于临床。今日介绍一款神药—奥马珠单抗,它是一种人源性的抗IgE单克隆抗体,通过与游离IgE结合而显著降低游离IgE水平,阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合,从而抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化,减少和防止炎症介质的释放。根据奥马珠单抗的药理作用机制,可以推测该药应该对所有IgE介导的过敏性疾病有效。以奥马珠单抗的英文单词“Omalizumab”为题名(title)键入到PUBMED,可以搜索到近1000篇文献,从2001年至今,文献发表数量每年呈几何数增长,其中clinical trial(临床试验)的论文143篇,说明奥马珠单抗在各种过敏性疾病的疗效与安全性方面做了大量的工作。奥马珠单抗最初应用于难治性哮喘,难治性哮喘由于其发病机制复杂,GINA(全球哮喘防治创议)指南推荐的阶梯治疗方案难以奏效,病人的生活质量严重下降,对于这一类人群,迫切需要一种新的治疗方法进行缓解,当传统的抗炎、抗组胺、抗白三烯不能有效抑制的时候,从哮喘发病机制的上端去阻断IgE,成为一种理论上可行的治疗方式,奥马珠单抗应运而生。2001年,由美国威斯康辛大学Worth教授的一篇关于奥马珠单抗治疗严重过敏性哮喘的研究发表在JACI杂志上,该研究纳入525例年龄在12岁以上的严重过敏性哮喘的患者,最终发现奥马珠单抗能够能够减少吸入激素的使用,甚至在完全停用吸入激素之后,奥马珠单抗组仍有接近40%的患者症状能够得到控制,除了能够减少辅助药物的使用、改善症状和肺功能,该药能够显著降低血清游离IgE的水平,而且没有与药物相关的严重不良反应的发生。对于年龄小于12岁的儿童中重度过敏性哮喘的患者,奥马珠单抗同样有不俗的表现,几乎与Worth教授同时发表的一篇关于奥马珠单抗治疗儿童严重哮喘的研究由Milgrom教授发表在儿科学杂志上,研究纳入334例6-12岁的儿童严重哮喘的患者,结论同样是令人振奋的:在停用吸入激素治疗后,奥马珠单抗组仍有55%的患儿哮喘能够得到控制,同样也没有一例药物相关的严重不良反应的发生。鉴于奥马珠单抗在治疗难治性哮喘中取得的成绩,2006年更新的GINA指南,正式将奥马珠单抗列入哮喘的第五级治疗。对难治性哮喘如此好的疗效,作为同一个气道,同一种疾病的过敏性鼻炎,必然也会紧锣密鼓的纳入研究之中,应该说,2001年,是奥马珠单抗起始的一年,也是收获的一年,奥马珠单抗对季节性过敏性鼻炎的疗效研究发表在JAMA杂志上,该研究纳入536例年龄12-75岁的豚草诱发的季节性过敏性鼻炎的患者,结果奥马珠单抗显著降低鼻炎症状评分,减少了抗组胺药的使用,降低了血清游离IgE的水平,而且不良反应的发生率与安慰剂类似。对季节性过敏性鼻炎有显著疗效,那么对常年性过敏性鼻炎的效果如何呢?2004年发表在AAAI杂志的一篇文章,纳入19例常年过敏性鼻炎患者,进行为期26周的开放性研究,证实奥马珠单抗对于常年性过敏性鼻炎有确切疗效,可以明显改善症状,减少发作时间,降低血清IgE的浓度,但对于鼻腔灌洗液局部IgE的合成却没有明显影响。奥马珠单抗对于鼻炎合并哮喘同样有效,2004年,ALLERGY杂志发表了奥马珠单抗对于哮喘合并持续性过敏性鼻炎的疗效,证实奥马珠单抗对于哮喘合并持续性过敏性鼻炎的疗效明显优于安慰剂组,不良反应如注射部位荨麻疹的发生高于安慰剂,无严重不良反应的发生。临床研究还在不断延续,2004年,JACI发表文章提到奥马珠单抗对卫生工作人员职业性的乳胶过敏所导致的眼部和手部皮损有效,该研究纳入病例数只有较少的18人,中途有2例脱失,16人纳入最终分析,结果事同样可喜的,经过32周的注射,有14例乳胶激发试验为阴性,不良反应也仅限于局部,与注射相关。2006年,JACI发表文章了Casale教授的研究成果,在针对豚草诱发的过敏性鼻炎进行快速脱敏治疗前注射奥马珠单抗,观察奥马珠单抗行预处理后,快速脱敏治疗的不良反应是否减少?答案是肯定的,在行快速脱敏治疗之前,注射奥马珠单抗不仅可以保障快速脱敏治疗的疗效,而且使不良反应大幅度下降。至此,奥马珠单抗在呼吸道过敏性性疾病中的疗效基本得到肯定,但对于过敏性皮肤病的疗效如何呢?2008年,JACI发表Kaplan教授的关于奥马珠单抗治疗慢性自身免疫荨麻疹的临床研究,该研究共纳入12例在使用抗组胺药的情况下症状持续6周以上的慢性自身免疫荨麻疹的患者,在注射奥马珠单抗四周后,荨麻疹活动度评分明显降低,有7例患者症状得到完全缓解,在治疗过程中,没有不良反应的发生。2010年,Heil等发表一项关于奥马珠单抗治疗特应性皮炎的随机、双盲、安慰剂对照研究,指出奥马珠单抗能够改善少数患者斑贴试验刺激后的局部湿疹样反应,但对于疾病的病程却没有明显的改变,换言之,对于急性特应性皮炎有效,对慢性特应性皮炎无缓解作用。2011年,ALLERGY发表Groffik教授的关于奥马珠单抗治疗慢性自发性荨麻疹的疗效和安全性的研究,本研究共纳入9例难治性慢性自发性荨麻疹患者,进行为期25周的临床观察,结果仍令人满意:奥马珠单抗能够显著改善慢性自发性荨麻疹的症状,减少相关药物的使用,是严重或药物抵抗型的慢性自发性荨麻疹的重要的治疗手段,3例患者出现了可能与药物相关的不良反应(1例为间歇性头痛,1例血压轻度降低,1例在初次注射后3-4天出现疲劳),在三次注射后不良反应均消失,安全性良好。那么奥马珠单抗能够治疗食物过敏吗?2010年,关于奥马珠单抗治疗食物过敏的研究开始出现,该研究纳入22例哮喘合并食物过敏的患者,最终证实,奥马珠单抗在治疗哮喘同时,其IgE介导的食物过敏的症状明显减轻。2011年,JACI发表奥马珠单抗治疗花生过敏的临床研究,研究仅纳入14例花生过敏的患者,提示奥马珠单抗可能提高花生过敏人群对花生的耐受程度,由于病例数稀少,数据有限,具体结论可能需要进一步研究。2011年,JACI再次发表关于奥马珠单抗治疗食物过敏的文章,该文章采用奥马珠单抗联合口服牛奶快速脱敏治疗牛奶过敏的儿童,总共纳入11例患儿,其中9例儿童在治疗7-11周可以耐受2000mg/天的牛奶,在完成研究后,9例儿童可以耐受8000mg/天的牛奶。疗效是显而易见的。2017年,JACI再次发表关于奥马珠单抗治疗花生过敏的临床研究,该研究纳入37例花生过敏患者,均接受花生口服特异性免疫治疗,而结合奥马珠单抗治疗组则能在快速口服免疫治疗中获得更好的免疫耐受。2015年,JACI子刊发表文章,评估奥马珠单抗在变应性支气管肺曲霉病中的疗效和安全性,研究结果证实,奥马珠单抗治疗4个月后,患者的症状、肺功能、FeNO值、生活质量交对照组显著改善,在整个研究过程中,只有一例患者出现症状急性加重终止奥马珠单抗治疗,其余患者未发生严重不良反应。奥马珠单抗在过敏性疾病领域的研究硕果累累,在非过敏领域呢?2013年,Gevaert教授抛开是否过敏这个因素,利用奥马珠单抗治疗鼻息肉合并哮喘的患者,在进行16周的奥马珠单抗治疗后,发现鼻内镜下息肉评分明显下降,并通过CT扫描得到确证,成果发表在当年的JACI杂志上。2013年CHEST发表奥马珠单抗治疗难治性非过敏性哮喘的临床研究,提出奥马珠单抗对难治性的非过敏性哮喘可能具有治疗作用,但需要进一步研究更好的评估临床疗效,安全性方面,奥马珠单抗组有两例患者出现哮喘急性发作需要住院治疗,其余患者未出现严重不良反应。2015年,PLOS ONE发表了奥马珠单抗治疗嗜酸性粒细胞性食管炎的患者,结果表明,奥马珠单抗能够明显改善嗜酸性粒细胞性食管炎患者的症状,减少该疾病患者食管组织嗜酸性粒细胞的浸润,但对于外周血嗜酸性粒细胞水平的降低作用有限,整个治疗过程中,无一例严重不良反应的发生。2016年的发表在J Am Acad Dermatol上的一篇文章指出奥马珠单抗对于严重影响生活质量的日光性荨麻疹,能够改善症状,提高生活质量,在为期20周的研究中,未发生严重不良反应。临床研究过程中,奥马珠单抗安全性良好,这肯定了该药短期的安全性,那么长期的安全性如何呢?有学者认为,奥马珠单抗的抗IgE作用可能会导致TH2细胞的分泌减少,TH1分泌增多,可能会导致恶性肿瘤的风险增加,而2013年JACI发表文章评估了奥马珠单抗的长期安全性,随访5年,奥马珠单抗的治疗未增加患恶性肿瘤的风险。从哲学的角度上讲,凡事都有利有弊,一个好的药物也不例外。2007年,CEA发表文章,提到奥马珠单抗虽然对过敏性鼻炎及难治性哮喘均有较好的疗效,但在治疗过程中,可能会使肠道寄生虫感染的发病率适度增加。2008年,JACI发表了Corren教授的研究,提到奥马珠单抗在初始剂量治疗时即可降低血清游离IgE水平,减轻过敏原皮肤试验的反应。然而在减少剂量时这种疗效不会一直维持,甚至在停药后,患者的症状再次复发。2009年,JACI发表的Slavin教授的研究成果再次印证上述结论:奥马珠单抗的疗效出现至少需要28周时间,临床症状缓解后不能立即停药,若药量骤减会导致血清游离IgE迅速升高,可能会使症状较治疗之前更加严重。此外,奥马珠单抗价格高昂,每次注射需花费600美刀,约合人民币4000元,这对于普通家庭来说无疑是一笔巨大的开支,尽管如此,瑕不掩瑜,奥马珠单抗在过敏性疾病领域的不俗表现将为过敏性疾病的治疗带来巨大前景。更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”参考文献MacGinnitieAJ,Rachid R,Gragg H,et al.Omalizumab facilitates rapid oral desensitization forpeanut allergy.J Allergy Clin Immunol 2017;139:873-881.Wood RA,KimJS,Lindblad R,et al.A randomized,double-blind,placebo-controlled study ofomalizumab combined with oral immunotherapy for the treatment of cow's milkallergy.J Allergy Clin Immunol 2016;137:1103-1110.Loizou D,EnavB,Komlodi-Pasztor E,et al.A pilot study of omalizumab in eosinophilicesophagitis.PLoS One 2015;10:e0113483.VoskampAL,Gillman A,Symons K,et al.Clinical efficacy and immunologic effects ofomalizumab in allergic bronchopulmonary aspergillosis.J Allergy Clin ImmunolPract 2015;3:192-199.Long A,RahmaouiA,Rothman KJ,et al.Incidence of malignancy in patients with moderate-to-severeasthma treated with or without omalizumab.J Allergy Clin Immunol2014;134:560-567Kaplan A,LedfordD,Ashby M,et al.Omalizumab in patients with symptomatic chronicidiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy.J AllergyClin Immunol 2013;132:101-109.Garcia G,MagnanA,Chiron R,et al.A proof-of-concept,randomized,controlled trial of omalizumabin patients with severe,difficult-to-control,nonatopic asthma.Chest2013;144:411-419Bedoret D,SinghAK,Shaw V,et al.Changes in antigen-specific T-cell number and function duringoral desensitization in cow's milk allergy enabled with omalizumab.MucosalImmunol 2012;5:267-276.Sampson HA,LeungDY,Burks AW,et al.A phase II,randomized,doubleblind,parallelgroup,placebocontrolled oral food challengetrial of Xolair(omalizumab)in peanut allergy.J Allergy Clin Immunol2011;127:1309-10Heil PM,MaurerD,Klein B,et al.Omalizumab therapy in atopic dermatitis:depletion of IgE doesnot improve the clinical course-a randomized,placebo-controlled and doubleblind pilot study.J Dtsch Dermatol Ges 2010;8:990-998SlavinRG,Ferioli C,Tannenbaum SJ,et al.Asthma symptom re-emergence after omalizumabwithdrawal correlates well with increasing IgE and decreasing pharmacokineticconcentrations.J Allergy Clin Immunol 2009;123:107-113.Kaplan AP,JosephK,Maykut RJ,et al.Treatment of chronic autoimmune urticaria with omalizumab.JAllergy Clin Immunol 2008;122:569-573.Corren J,ShapiroG,Reimann J,et al.Allergen skin tests and free IgE levels during reduction andcessation of omalizumab therapy.J Allergy Clin Immunol 2008;121:506-511.Cruz AA,LimaF,Sarinho E,et al.Safety of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab inallergic patients at risk of geohelminth infection.Clin Exp Allergy2007;37:197-207CorrenJ,Diaz-Sanchez D,Saxon A,et al.Effects of omalizumab,a humanized monoclonalanti-IgE antibody,on nasal reactivity to allergen and local IgE synthesis.AnnAllergy Asthma Immunol 2004;93:243-248.LeynadierF,Doudou O,Gaouar H,et al.Effect of omalizumab in health care workers withoccupational latex allergy.J Allergy Clin Immunol 2004;113:360-361.CasaleTB,Condemi J,LaForce C,et al.Effect of omalizumab on symptoms of seasonalallergic rhinitis:a randomized controlled trial.JAMA 2001;286:2956-2967.VignolaAM,Humbert M,Bousquet J,et al.Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulinE therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma andpersistent allergic rhinitis:SOLAR.Allergy 2004;59:709-717.GroffikA,Mitzel-Kaoukhov H,Magerl M,et al.Omalizumab--an effective and safe treatmentof therapy-resistant chronic spontaneous urticaria.Allergy 2011;66:303-305.Gevaert P,CalusL,Van Zele T,et al.Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patientswith nasal polyps and asthma.J Allergy Clin Immunol 2013;131:110-6.Busse W,CorrenJ,Lanier BQ,et al.Omalizumab,anti-IgE recombinant humanized monoclonalantibody,for the treatment of severe allergic asthma.J Allergy Clin Immunol2001;108:184-190.Milgrom H,BergerW,Nayak A,et al.Treatment of childhood asthma with anti-immunoglobulin Eantibody(omalizumab).Pediatrics 2001;108:E36.Casale TB,BusseWW,Kline JN,et al.Omalizumab pretreatment decreases acute reactions after rushimmunotherapy for ragweed-induced seasonal allergic rhinitis.J Allergy ClinImmunol 2006;117:134-140.NadeauKC,Schneider LC,Hoyte L,et al.Rapid oral desensitization in combination withomalizumab therapy in patients with cow's milk allergy.J Allergy Clin Immunol2011;127:1622-1624.AubinF,Avenel-Audran M,Jeanmougin M,et al.Omalizumab in patients with severe andrefractory solar urticaria:A phase II multicentric study.J Am Acad Dermatol2016;74:574-575.
震动性荨麻疹,这是一种少见物理性荨麻疹,其发生与先天遗传及后天环境相关,具体发病机制并不是十分清楚,目前能搜索到的国内外文献大多以病例报道为主,没有大规模的流行病学调查资料以及大样本多中心的随机对照临床研究,具体发病率无从考究,然而,我身边有一两个朋友在不平坦的路上骑自行车以及长时间鼓掌之后,会出现手掌的瘙痒,甚至水肿,因而,不负责任的说,这种疾病的发生率应该是被低估的!下面挑选几个病例分析介绍一下这种疾病一个70岁的女性患者因反复舌头与喉咙水肿三年就诊,一般在晚上发作,发作后惊醒,再次入睡困难,甚至出现吞咽困难,这种症状在数小时内发生,可持续两天以上,一般两三个月发生一次,但后来发作越来越频繁。详细询问病史,发现该患者在开车的时候会出现手掌的瘙痒和水肿,患者睡觉时打鼾严重,因而推测该患者可能患震动性荨麻疹,打鼾是诱发因素。一个38岁的吹小号的老师,在过去的三年,每次吹完小号之后20分钟开始出现上唇疼痛、水肿、发红,起初,该患者以为是小号吹嘴上的黄铜过敏,于是更换不锈钢吹嘴或塑料吹嘴,但无济于事。该患者还提到一个特殊的病史,在使用割草机的时候会出现手掌水肿,同样,最后诊断为震动性荨麻疹。既然发病机制不清楚,我们谈谈该疾病的诊断和治疗欧洲共识推荐使用实验室涡旋振荡器以每分钟780-1380转/分钟接触人体皮肤,10分钟后局部皮肤是否出现瘙痒、红斑、水肿,若出现上述现象,则可诊断为震动性荨麻疹。第一例患者的治疗采用持续无创正压通气(CPAP),因为CPAP能够减少或防止打鼾,因而能消除舌头、软腭、咽喉壁的水肿,从而能防止震动性荨麻疹,而且,在这个病例之前,作者还进行了关于悬雍垂水肿的为期两年的前瞻性研究,最后纳入58例患者,其中32例为不明原因悬雍垂水肿中有28例睡觉时打鼾,推测这些患者可能患有打鼾诱发的震动性荨麻疹。第二例患者的治疗采用抗组胺药以及口服激素强的松,虽然震动性荨麻疹发病机制不明,已知的是,肥大细胞与组胺参与其中,抗组胺药与激素对这种疾病可能有效。另外,神经炎症反应可能参与了震动性荨麻疹的发病机制,因而苯二氮卓类抗抑郁药对这种疾病同样有效。当然作为一个重要的诱发因素,避免震动是首选方法,比如,不要再不平坦的道路上骑自行车;听到好的讲座不要使劲鼓掌;尽量穿缓冲性好的鞋子,降低跑步或行走时对脚掌的冲击;同时伴有鼾症的患者,可行手术或呼吸机持续正压通气减少打鼾发作次数;有些人唱歌时喜欢弹舌头,也许能增加唱歌时声音的美感,但对于震动性荨麻疹的患者,这种习惯也需乘早改掉,至于前面提到的那种持续拍打,避而远之方为上策!更多精彩内容,请关注微信公众号“陈浩医生”参考文献Snoring-Induced Vibratory Angioedema.Am J Case Rep 2015;16:700-702.Sarmast SA,Fang F.Vibratory angioedema in a trumpet professor.Cutis 2014;93:E10-1.Guarneri F,Guarneri C.Amitriptyline and bromazepam in the treatment of vibratory angioedema:which role for neuroinflammation?Dermatol Ther 2014;27:361-364.